肥胖相关肝病的防治

 肥胖，是指体内脂肪积聚过多。衡量肥胖及肥胖程度的指标包括体重指数、腰围/臀围、腰围及理想体重，其中体重指数是最常用的指标：
    体重指数=体重（千克）/身高（米）E2
    2003年4月，我国卫生部疾病控制司制定了中国成人超重和肥胖症预防控制指南，以体重指数值“24”为中国成人超重的界限，体重指数值“28”为肥胖的界限，但对肥胖程度未再进一步划分。2000年，国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人体重指数的分级标准：
    体重指数     18.5-22.9为正常范围
                 < 18.5为体重过低
                 23-24.9为轻度肥胖
                 25-29.9中度肥胖
                 ≥30为重度肥胖
    目前，我国成年人肥胖程度的判断一般参照上述亚洲成年人的分级标准。

    肥胖有损健康
    肥胖曾被认为是“富有”、“权威”的象征，但随着现代医学的发展，人们已经认识到肥胖有损健康。
    肥胖可引起脂肪性肝病，研究发现，肥胖人群中脂肪性肝病的发病率为47%-90%，肥胖已成为脂肪性肝病的最常见原因。肥胖引起的脂肪性肝病，即肥胖相关性肝病包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化三种病理类型：
    单纯性脂肪肝  是指肝细胞内脂肪过度积聚，正常情况下脂肪含量小于肝脏重量的5%，如果超过5% 则称为脂肪肝。
    脂肪性肝炎  除具有单纯性脂肪肝的肝细胞内脂肪过度积聚外，还有肝细胞的破坏以及肝脏中有炎症细胞浸润。由于肝细胞内含有谷丙转氨酶及谷草转氨酶，肝细胞破坏使肝细胞内的这两种转氨酶释放进入血液，因此，在临床上表现为谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。
    脂肪性肝硬化  是脂肪性肝病的严重阶段，与肝炎病毒引起的肝硬化相似。此时，肝脏的主要改变为肝脏中有大量的纤维结缔组织，并导致了肝脏正常结构的破坏。
    一般认为，肥胖引起的脂肪性肝病多数为单纯性脂肪肝，10%-20% 的患者为脂肪性肝炎，3%-8% 的患者可发展为肝硬化。但最近研究发现，脂肪性肝炎的发病率升高，一些转氨酶正常的脂肪性肝病患者其肝脏病理学检查显示肝脏有炎症改变，有人将这类转氨酶正常的肝脏炎症称为静态性肝炎，在肥胖引起的脂肪性肝病患者中，静态性肝炎并非少见。
    肥胖相关性肝病的严重类型肝硬化可危及患者生命，此外，肝脏是糖、脂肪及蛋白质三大物质代谢的重要器官，肥胖相关性肝病的肝脏很可能影响糖、脂肪及蛋白质三大物质代谢，从而促进高脂血症、糖尿病及心脑血管疾病的发生，进一步影响患者的寿命。因此，人们应当重视对肥胖相关性肝病的防治。

    减肥治疗
    肥胖是肥胖相关性脂肪性肝病的根源，因此，减肥是预防和治疗肥胖相关性脂肪性肝病的关键措施。研究发现，体重每下降1%，血清转氨酶水平降低8.1%，体重下降10% 以上，转氨酶将基本恢复正常，若半年内体重下降5%-10%,多数脂肪肝患者肝内脂肪沉积基本消退，肝脏炎症明显减轻。因此，对于转氨酶升高的肥胖相关性肝病患者首先应当进行减肥治疗。减肥方法包括控制饮食、增加运动、服用减肥药物及减肥外科手术，其中控制饮食与增加运动是减肥的基本方法。
    饮食控制
    食物多样化  肥胖相关性肝病患者可食用瘦肉、鱼类、蛋清以及豆制品以提供蛋白质，尽量不吃含高脂肪的肥肉，可以食用橄榄油、菜籽油及茶油等单不饱和脂肪酸以提供脂肪，尽量限制食用动物油等饱和脂肪酸；糖主要由米、面等主食提供；此外，应适当食用水果、蔬菜以提供维生素等。
    控制总量  肥胖是由于摄入食物产生的能量超过机体消耗量从而导致体内脂肪积聚过多所致，只有减少进食总量，使体内能量保持“负平衡”，即进食产生的能量小于机体消耗的能量才能使体重下降。
    如何计算肥胖患者每日需要的总热量及蛋白质、糖和脂肪的比例呢？首先根据标准体重（千克）=身高（厘米）-105计算出标准体重，按每千克标准体重20-25千卡可计算出每天需要的总热量，按蛋白质占总热量的15%-20%、脂肪20%-25% 以下、糖50%-60%，并根据1克蛋白质与1克糖均产生4千卡的热量、1克脂肪产生9千卡的热量即可计算出每天蛋白质、脂肪及糖的需要量。如果按上述饮食控制效果不好，还可以进一步减少食量，按每千克标准体重10-20千卡，甚至3-10千卡计算。
    运动治疗
    体育锻炼能增加能量消耗，促进脂肪组织分解，从而达到减肥目的。但运动要适当、合理。一般认为，应选择中等有氧运动方式，例如快走、慢跑、游泳、登楼梯、爬山、跳舞、跳绳、做操及骑自行车等，运动要达到一定的强度，可用心率衡量，以心率达（170-年龄）次/分左右为宜，坚持每周3-5次，每次30-45分钟，这样可以使体重每月减轻1千克。运动治疗应在医生指导下进行，严重高血压、心脏病、肝肾疾病等患者不适合运动治疗，因此，在运动治疗前应进行***的检查。
    此外，需要注意的是运动治疗的同时应当结合饮食控制，如果运动后饮食不予控制，大吃大喝，那么很可能使体内消耗的能量又得到了充分的补充，难以达到减肥的目的。
减肥药物治疗
    对于中、重度肥胖患者，或轻度肥胖有高血压、冠心病等不适合进行运动治疗的患者，或不能坚持饮食治疗及运动治疗的患者，或经饮食治疗和运动治疗减肥效果不好的患者可考虑应用减肥药物。
    目前，疗效较为肯定的有奥利司他和西布曲明。奥利司他通过对胃肠道脂肪酶的抑制而减少胃肠道对食物中脂肪的吸收，副作用主要表现在胃肠道方面，如脂肪泻、排便不适感等。西布曲明通过抑制食欲中枢，从而使食物的摄入减少，副作用包括头痛、便秘、失眠和血压升高等，因此，高血压、冠心病及心率失常的患者禁用。
    外科减肥手术
    其主要方法包括两个方面：切除部分胃或小肠等以减少消化道对脂肪的吸收；通过绑扎术使胃舒张受限制，对食物的容量减少，从而减少食物的摄入。
    外科减肥手术适合严重的肥胖如体重指数大于40的患者，但可出现手术相关的并发症，这方面工作我国开展的较少，还没有丰富的经验，应慎用。
    注意  虽然有多种减肥方法，但应控制减肥速度，不能急于求成，速度过快可能加重肝损伤。一项研究发现，在减肥过程中每周体重减轻小于1.6 千克者未发现有肝纤维化形成，而每周体重减轻大于1.6 千克者中，28% 的患者有肝纤维化形成。因此，为预防减肥对肝脏损伤的加重，建议减肥速度为每周体重下降不超过1.2千克。

    保肝药物治疗
    保肝药物对保护肝细胞，减轻肝脏炎症，阻止或延缓病变向肝硬化发展具有重要作用。保肝药物主要用于下列情况：①经减肥治疗后转氨酶仍持续增高者；②转氨酶正常但肝穿检查提示肝脏有炎症者；③转氨酶正常但具有脂肪性肝炎的易患因素：如年龄>45岁、内脏性肥胖、糖尿病、高血压、高甘油三酯血症、胰岛素抵抗等多项指标并存。